阳江高新区阳江港保丰码头外海“6·7”溺水死亡一般事故调查报告

　　阳江高新区阳江港保丰码头外海“6·7”

　　溺水死亡一般事故调查报告

　　2019年6月7日12时许，在阳江港保丰码头外海发生一起潜水作业溺水事故，造成1人死亡的一般事故(以下简称“6·7”事故)。事故发生后，阳江高新区管委会受阳江市人民政府的委托，组织以区党政办、纪委、安监、执法、公安、工会、海事、边防等部门组成事故调查组，对“6·7”事故进行调查，现将调查情况报告如下：

　　一、死者的基本情况

　　死者陈焯均，32岁，生于1987年1月16日，汉族，身份证号码：441802******61137，住址:广东清远市清城区

　　东城大塱村委会陈屋村，自由职业，潜水员（证号：1806AW7036，1808AY1553）。领取潜水员证时间：2018年6月18日。

　　二、与事故关联的个人及单位情况

　　（一）接单并一起作业人员--马**

　　马**，29岁，生于1990年7月7日，汉族，身份证号码：441802*****2438，住址:广东清远市清城区源潭镇，自

　　由职业，潜水员。

　　（二）代理公司--广东海泰船务有限公司

　　广东海泰船务有限公司，注册资金**万元，注册地址：阳江市江城区，成立于2016年12月29日，公司法人程**（身份证号：460035*****1165），总经理梁**（身份证号：440981******633），受公司法人委托负责公司全面工作。公司经营范围：国内水路运输；国际国内船舶代理；国际国内货物运输代理；船舶管理咨询服务；代理订舱、租船、报关、报检服务；货物进出口、技术进出口；国内贸易、港口安全技术咨询服务。公司现有员工7人，设总经理、业务经理、业务室、财务室。年收入月30万元。

　　（三）业务介绍人--钟**

　　钟**，男，生于1979年10月29日，汉族，身份证号码：441322******6816，住址：广东省博罗县。自由职业，潜水员。

　　（四）业务介绍人--朱**

　　朱**，男，生于1981年11月13日，汉族，身份证号码：440104******3711，住址：广州市越秀区彭家横巷14号之一，广州潜域潜水打捞有限公司总经理（公司法人），中国潜水运动协会国际二星级教练员。

　　（五）业主单位--青岛利洋船务有限公司(QINGDAO LIYANG SHIPPING CO.,LIMITED)

　　青岛利洋船务有限公司，注册地址：塞舌尔共和国维多利亚市，公司编号：120828。国内办公地址：山东省青岛市海尔路。公司现有员工3人，公司法人邴*，总经理陈*（身份证号：370502******6813），受法人邴*委托，总经理陈*负责公司的全面工作。

　　（六）香港大顺轮（青岛利洋船务有限公司承租）

　　船名：DATO  SUCCESS/大顺轮，IMO号码：9610494，

　　所属公司：DATOMARINE LIMITEDCOMPANY。

　　三、事故发生经过及处置情况

　　（一）事故经过

　　1.2019年6月6日，青岛利洋船务有限公司租赁的香港DATO SUCCESS大顺轮，为广东世纪青山镍业有限公司运矿泥，卸完货后停靠在阳江港保丰码头。因考虑到大顺轮行驶过程中可能触礁，欲请人对DATO SUCCESS轮进行船底探摸。具体工作是找两个潜水员对船底部和侧边进行拍照录像，查看船底及船身情况。青岛利洋船务有限公司陈*在网上找到广州市江达潜水疏浚工程有限公司苗**，苗**没时间，让陈*联系广州市潜域潜水打捞有限公司经理（公司法人）朱**。

　　2.经协商，朱**和陈**两人以人民币10000元的价格接下为大顺轮进行船底探摸工作，并委托广东海泰船务有限公司代办理相关手续。

　　3.6日14：40，广东海泰船务有限公司梁**收到朱**发来的广州市潜域潜水打捞有限公司营业执照及朱**和陈**两人的身份证、潜水证等相关资料，为广州市潜域潜水打捞有限公司朱**和陈**在阳江港口海事处办理了港口安全作业报备手续。

　　4.6日下午，朱**和陈**从广州赶往阳江，由于途中堵车，到阳江预计要到晚上，后咨询梁**，梁**告知朱**保丰港晚上不可以作业，必须7日白天才能作业。由于7日朱**和陈**另有任务，无法安排作业，所以在江门路段返回广州，告诉梁**不做该项工作。

　　5.朱**将该工作介绍给前同事钟***，钟**考虑到自己没时间干，6月6日22点许，将该工作信息转给朋友马**，并提示要2名潜水员。

　　6.马**联系上原来认识的陈焯均，看是否可以来阳江干潜水给船拍照录像的工作。陈焯均咨询了价格后同意做，马**将自己和陈焯均的身份证及潜水证发给钟**看，经钟**确认后，钟**说马**和陈焯均两人可以为香港大顺货轮进行水下拍照录像工作。6月6日23点许，马**和陈焯均确定以10000元的价格为香港大顺轮进行潜水拍照录像的工作。付款方式是青岛利洋公司在马**和陈焯均完成为香港大顺货轮水下拍照录像工作后，将照片和录像发给陈*，青岛利洋船务有限公司陈*将全款10000元转入马**的工商银行账户（该银行卡在2019年6月7日11：02陈焯均下水作业前通过信息发给陈*的手机）。

　　7.7日9时许，马**和陈焯均到达阳江，与广东海泰船务有限公司梁**联系,委托广东海泰船务有限公司梁**为他们办理登轮许可证及安全作业报备手续。由于马**和陈焯均都是自由职业，梁**以广东海泰船务有限公司员工的身份为马**和陈焯均在阳江出入境边防检查站办理了登轮许可证（陈焯均登轮许可证号：临时NO.482942019101774）。

　　8.7日10时许，梁**带着马**和陈焯均进入阳江港保丰码头，登上香港大顺轮向船东询问具体的工作要求。马**和陈焯均与船方谈妥付款方式及款额后，接下来做潜水作业的下水准备。经两人商量，由陈焯均下水作业。陈焯均潜水使用的装备有潜水服、SCUBA自携式潜水装备（配咬嘴呼吸器，氧气瓶压力达200Pa,）、潜水眼镜、强磁铁、浮力背心、潜水刀、手电、潜水记录仪、摄像机。

　　9.27日11时30分，陈焯均下水开始对大顺轮进行水下摸查拍照作业。11时40分许，留在岸上的马**发现陈焯均使用的贴在船下的强磁铁不见了，预感情况异常，马上下水寻找，但对水下情况不明且装备不足（没有水下照明设备），几分钟后没找到陈焯均就上来了。之后，马**向钟**及大顺轮船方汇报，但未报警求助，大顺轮船员与马**在附近岸边海域寻找约2小时依然未能找到陈焯均。直到15时才报警求助。谢儿强（海边垂钓者）于2019年6月7日15时在距离大顺轮停靠的位置约500米的广泰隆码头发现有一人躺在水泥敦的钢筋处后报警。接警后，阳江高新区公安分局、平冈派出所、港口边防派出所、阳江港口海事处、区安全监管局等单位派员赶赴现场，经现场勘查，该漂浮者男性，身穿黑色潜水服，背着SCUBA自携式潜水装备（经验视氧气瓶压力表压力为零），身穿充气背心（背心处于充气状态），右脚脚蹼脱落，鼻梁处有2.0cmX1.0cm挫伤，强磁铁连在绳子上，经法医鉴定该漂浮者已死亡，经马**确认该死者为陈焯均。

　　（二）事故处置

　　6月7日15时许接报后，阳江高新区党委、管委会高度重视，安排港口海事处、港口边防派出所、市公安局高新分局、区安全监管局相关人员马上前往现场处置，要求全力妥

　　善做好事故处理及善后工作。

　　四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　“6·7”事故共造成1人死亡，未造成人员受伤，未造成直接经济损失。

　　五、事故发生的原因和性质

　　（一）事故发生的直接原因

　　为了进一步查清事故发生原因，“6·7”事故调查组聘请了南海救助局湛江救助基地阳江海上救助站三名资深潜水员组成技术分析组对事故死亡原因进行技术分析。技术分析组听取事故调查组相关人员的事故情况汇报，查阅事故发生时的相关视频、图片和相关资料以及潜水操作规程，召开了事故原因分析会。技术分析结论如下：

　　根据事故调查组提供的相关视频和图片，以及现场目击证人的口述，由2名潜水员（马**和陈焯均，采用的是 PADI潜水证）组成的潜水小组，采用的是自携式（SCUBA）下水为搁浅船舶检查船底，视频显示潜水员未携带安全信号绳下水作业。尸体鼻梁有明显撞击，压铅没有解脱，BC 浮力背心气量少，三联表显示气压为0。潜水员没有有效的逃生技巧和强烈的逃生欲望。该起事故的可能死亡原因如下：

　　1.潜水员下水时未佩戴安全信号绳( 根据 GB26123-20106.7.1），导致潜水员发生紧急情况的时候未能及时通知水面，潜水员未能及时浮出水面，导致溺水身亡。

　　2.根据鼻梁处的伤口和视频中的内容分析，可能是潜水员在作业期间由于涌浪和水流的影响导致潜水员与船体碰撞失去知觉，不能及时浮出水面导致溺水身亡。

　　3.图片内容中溺亡的潜水员压铅未解，BC 浮力背心气量不足，潜水员不具备有效的逃生技巧，自救失败导致溺水身亡。

　　4.三联压力表显示为0，可能设备存在缺陷导致漏气，导致潜水员潜水作业时气瓶气量不足溺水身亡。

　　事故调查组认同上述原因是事故发生的直接原因。

　　（二）事故发生的间接原因

　　1.陈焯均违反以下规定，是导致事故发生的间接原因。

　　（1）未按照《中华人民共和国潜水条例》第十六条，潜水预案每年应在根据卫生部门认定的二级以上医疗机构进行年度体检，经潜水协会认可的潜水医生认定体检合格与否并填入潜水员记录簿。

　　（2)违反《中华人民共和国潜水条例》第三十一条，“潜水从业单位应根据不同潜水方式组成潜水作业队。自携式潜水不得少于三人，其中潜水员不得少于二名”和《空气潜水安全要求》（GB 26123-2010）“6.5.1的规定，采用SCUBA（自携式水下呼吸器）潜水，潜水人员配备应不少于三人，其中潜水监督不少于一名，潜水员不少于两名”的规定，只安排一名潜水员下水作业。

　　(3)违反《中华人民共和国潜水条例》第三十三条（四）“各类潜水作业均应系带信号绳”的规定，潜水作业时未系带信号绳。

　　(4)违反《空气潜水安全要求》（GB 26123-2010）“6.3.1 应根据具体作业任务制订潜水计划。潜水计划的内容应包括采用的潜水方式、潜水人员的配备和岗位职责、潜水设备的配备、潜水气体的配备和减压程序等。6.3.2 应根据现场环境条件和可能出现的危险，制订应急计划。应急计划的内容应包括环境因素、人为因素、设备故障和管理失误可能引起的危害，以及针对这些危害拟订的应急方案等”的规定，未制定详细的潜水计划和应急计划。

　　(5)违反《空气潜水安全要求》（GB 26123-2010）6.4.1 “应针对具体潜水工作步骤做出书面的风险评估和JSA报告。”的规定。下水作业前未制定书面的风险评估和JSA报告（工作安全分析报告）。内容包括可能造成人员伤害和设备损坏的环境因素、人为因素和设备因素等。

　　2.马**违反以下规定，是导致事故发生的间接原因。

　　(1)未按照《中华人民共和国潜水条例》第十六条，潜水预案每年应在根据卫生部门认定的二级以上医疗机构进行年度体检，经潜水协会认可的潜水医生认定体检合格与否并填入潜水员记录簿。

　　(2)违反《中华人民共和国潜水条例》第三十一条，“潜水从业单位应根据不同潜水方式组成潜水作业队。自携式潜水不得少于三人，其中潜水员不得少于二名”和《空气潜水安全要求》（GB 26123-2010）“6.5.1的规定，采用SCUBA（自携式水下呼吸器）潜水，潜水人员配备应不少于三人，其中潜水监督不少于一名，潜水员不少于两名”的规定，只安排一名潜水员下水作业。

　　(3)违反《中华人民共和国潜水条例》第三十三条（四）“各类潜水作业均应系带信号绳”的规定，潜水作业时未系带信号绳。

　　(4)违反《空气潜水安全要求》（GB 26123-2010）“6.3.1 应根据具体作业任务制订潜水计划。潜水计划的内容应包括采用的潜水方式、潜水人员的配备和岗位职责、潜水设备的配备、潜水气体的配备和减压程序等。6.3.2 应根据现场环境条件和可能出现的危险，制订应急计划。应急计划的内容应包括环境因素、人为因素、设备故障和管理失误可能引起的危害，以及针对这些危害拟订的应急方案等”的规定，未制定详细的潜水计划和应急计划。

　　(5)违反《空气潜水安全要求》（GB 26123-2010）6.4.1 “应针对具体潜水工作步骤做出书面的风险评估和JSA报告。”的规定。下水作业前未制定书面的风险评估和JSA报告（工作安全分析报告）。内容包括可能造成人员伤害和设备损坏的环境因素、人为因素和设备因素等。

　　(6)安全监护不到位，未对潜水作业所需的装备进行核查，在缺少安全信号绳的情况下允许陈焯均下水。

　　(7)发现同事陈焯均潜水作业时超过1小时后失联，未及时报警，错过救援时机。马**安全意识淡薄，违反潜水作业相关规程和规定，安全监护不到位，事故处置不到位，未及时报警求助。

　　3.广东海泰船务有限公司违反以下规定，是导致事故发生的间接原因。

　　广东海泰船务有限公司代理青岛利洋船务有限公司在阳江港的船舶作业业务，以广东海泰船务有限公司员工的身份为马**和陈焯均在阳江出入境边防检查站办理了登轮许可证，在马**和陈焯均不具备安全作业报备的情况下，规避阳江港口海事处安全监管，擅自带领马**和陈焯均进入港口作业，其行为违反《船舶港内安全作业管理办法》第四条：“船舶在港内进行安全作业，需在作业活动开始前由船长或通过其代理人向所在港区的海事管理机构提交船舶港内安全作业书面报备材料。报备内容应包括：船名、船舶经营人、停泊位置、船舶载货状况、作业种类、作业时间、安全防范措施、船长安全声明、作业单位名称及联系方式（联系人、联系电话）、报备人联系方式”的规定。

　　4.青岛利洋船务有限公司违反以下规定，是导致事故发生的间接原因。

　　(1)未按照《中华人民共和国潜水条例》第十九条，潜水作业单位不得聘请和允许无健康证明或持失效健康证明的潜水员进行潜水。

　　(2)未与潜水作业人员签订安全协议、劳动（作业）合同。

　　(3)违反《空气潜水安全要求》（GB 26123-2010）6.13.1规定，未落实“潜水项目开工前，应由业主熟悉潜水作业的人员对潜水从业单位该项目的潜水计划、应急计划、JSA报告、人员资格和配备、设备认证情况和配备等进行审核和认可”。在马**和陈焯均未制定潜水计划、应急计划、JSA报告等的情况下，安排马**和陈焯均下水作业。

　　(4)违反《空气潜水安全要求》（GB 26123-2010）6.13.2规定，未落实“潜水装具、设备、系统和工具在现场布置、安装和测试后，应由业主熟悉潜水作业的人员对设备和系统的安全性进行审核和认可”。在未对马**和陈焯均的潜水装备进行充分检查、导致马**和陈焯均缺少信号绳、对讲通信设备等潜水装备的情况下下水作业。

　　(5)违反《空气潜水安全要求》（GB 26123-2010）6.13.3“潜水作业前，潜水从业单位应获得业主书面的潜水作业PTW（作业许可证）”的规定，未出具马**和陈焯均的书面潜水作业许可证。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，“6·7”事故是一起生产安全责任事故。

　　六、事故责任认定和处理建议

　　（一）建议免于责任追究人员

　　陈焯均，潜水从业人员，违反《中华人民共和国潜水条例》、《空气潜水安全要求》及有关规程和规定，安全意识淡薄，未配足潜水作业基本的安全装备，未研判潜水作业的潜在风险，缺乏自救能力对事故发生负有主要责任。鉴于陈焯均在事故中死亡，建议不予追究责任。

　　建议给予行政处罚单位和个人

　　1.马**，潜水从业人员，违反《中华人民共和国潜水条例》、《空气潜水安全要求》及有关规程和规定，安全意识淡薄，未配足潜水作业基本的安全装备，未研判潜水作业的潜在风险，未落实潜水作业安全监护措施、事故救援处置措施不到位，对事故发生负有责任。建议由阳江市应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，对马**实施行政处罚。

　　2.广东海泰船务有限公司作为船舶代理公司，在潜水作业人员马**和陈焯均不具备安全作业报备的情况下，规避海事部门安全监管，违规带领潜水作业人员进入港口作业，对事故发生负有责任。建议由阳江海事部门对广东海泰船务有限公司实施行政处罚。

　　3.青岛利洋船务有限公司雇请马**和陈焯均进行潜水作业，违反《中华人民共和国潜水条例》、《空气潜水安全要求》和《船舶港内安全作业管理办法》的有关规定，对事故发生负有责任。建议由阳江海事部门对青岛利洋船务有限公司实施行政处罚。

　　七、事故防范措施及整改意见

　　（一）港口海事处加强对船舶代理公司及进港靠停船只规范告知，严格执行卸货、维修等相关规定，确保安全。

　　（二）加强进港作业人员安全报备管理。港口海事处规范进港靠停船只安全管理，进港靠停船只落实安全生产责任制，实行严格的聘用人员作业相关制度，不得违反规定聘用无资质及手续不完善人员，杜绝违章作业。

　　八、事故调查组成员意见及签名表

　　注：事故调查组邀请阳江市江城区人民检察院渎检局平冈检察室相关人员参加了事故调查工作。

　　附件：阳江市人民政府办公室关于阳江高新区阳江港保丰码头外海“6·7”溺水死亡一般事故调查报告.pdf

　　           阳江高新区阳江港保丰码头外海“6·7”

　　           溺水死亡一般事故调查组（代章）

　　      2019年9月27日