阳江高新区广东广青金属科技有限公司 “6·14” 一般物体打击事故调查报告

2016年6月14日10时30分，在广东广青金属科技有限公司镍铁厂1#回转窑里面发生一起物体打击伤害的一般事故（以下简称“6·14”事故），造成1人死亡，直接经济损失95万元。事故发生后，阳江高新区党委、管委会高度重视，区党委书记林进球、区管委会主任蔡德威立即作出指示，要求全力做好事故处理和善后工作，并吸取事故教训，举一反三，加强全区安全生产监管工作，落实安全生产责任，全面排查治理事故隐患，防止类似事故的发生。区管委会立即启动应急处置方案，马上成立了事故处置领导小组，区管委会常务副主任陈佳钦立即带领区有关部门人员赶赴现场，开展事故处置工作。

6月22日，根据《阳江市人民政府办公室关于委托阳江高新区管委会组织开展阳江高新区“6·14”一般事故调查工作的通知》（阳府办函〔2016〕253号）和《阳江市安全生产委员会办公室关于对阳江高新区“6·14”一般事故调查处理工作挂牌督办的函》（阳安办〔2016〕30号），区管委会依法成立了阳江高新区广东广青金属科技有限公司“6·14”一般事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由区管委会常务副主任陈佳钦任组长，区党政办、区监察局、区安全监管局、高新公安分局、区综合行政执法局、区总工会、港口工业园为成员单位，全面负责事故调查工作。同时，邀请江城区检察院驻高新区平冈检察室派员参加，并聘请冶金行业专家协助调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证和综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因和管理原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

调查认定，广东广青金属科技有限公司“6·14”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故责任单位概况。

广东广青金属科技有限公司（以下简称广青科技公司）位于广东省阳江高新技术产业开发区临港工业园海港二横路1号，占地约3000亩，2010年3月24日通过阳江市工商行政管理局江城分局登记注册，公司类型为其他有限责任公司，工商注册号为441702000009422，注册资本10.5亿元，营业执照期限为长期。广青科技公司系由两家全国500强国有大型企业广东省广新控股集团和大型民营企业浙江青山控股集团共同投资成立，总投资19.95亿元，现公司法定代表人为何丛珍。2015年，广青科技公司收购了广东世纪青山镍业有限公司的炼钢资产，不锈钢钢坯年产能已达200万吨，为国内第四大高端不锈钢生产企业。广青科技公司2015年产值107.84亿元，现有从业人员1771人，其中安全管理人员11人，技术人员350人，专职消防员8人。

广青科技公司首期项目为年产5万吨镍合金及配套加工项目，为国内首批采用国际上先进的回转窑+矿热炉（RKEF）对红土镍矿进行冶炼的工艺，建设有4台33000KVA镍合金矿热炉及配套设施，经过堆式配料--回转窑矿石干燥--回转窑焙烧--电炉熔炼--精炼等主要工序，年处理干基红土矿约255万吨，年产30万吨镍合金（含镍量5万吨），以熔融态（约1500oC）由矿热炉放入钢水包，运至精炼车间进行精炼，年产精炼坯100万吨。该项目于2012年4月25日由广州元景安全评价检测有限公司出具《广东广青金属科技公司年产5万吨镍合金及配套加工项目安全预评价报告》，并于2012年7月23日通过了专家组的评审。该项目由广东省建工设计院和华南理工大学建筑设计研究院设计，由广东冠雄建设工程有限公司施工，由广东华工工程建设监理有限公司监理。该项目委托甲级安全评价机构广州市万保职业安全事务有限公司进行安全设施竣工验收评价，《广东广青金属科技公司年产5万吨镍合金及配套加工项目安全验收评价报告》2013年6月25日通过了专家组评审。区有关部门根据《安全生产法》制定了2016年度监督检查计划和上级部门开展的专项检查，依法落实了对广青科技公司多次的监督检查；2015年8月19日和20日，根据国家安监总局《依靠专家查隐患促整改工作制度》有关规定，通过政府购买服务的方式从省专家库聘请经验丰富的冶金行业专家，对我区三大冶金企业（包括广青科技公司）进行了“诊断性”安全检查。2016年1月13日，根据《广东省安委会办公室关于转发国务院安委会办公室关于切实做岁末年初及2016年元旦春节期间安全生产工作的通知》（粤安办明电〔2015〕40号）精神，省安委办安全生产督查组聘请冶金行业专家对广青科技公司进行了督查。2013年10月广青科技公司实现了企业安全生产标准化三级达标（证书编号：AQBⅢYJ粤201300025），2016年5月11日重新修订了《广东广青金属科技公司生产安全事故应急预案》（备案编号：4417991032016002）。

（二）事故发生场所有关情况。

（1）回转窑的工艺特点及相关基本参数。事故发生场所为广青科技公司首期项目镍铁厂1#回转窑窑体内。广青科技公司镍铁厂1#回转窑是《回转窑》（JB/T 8916-1999）所规定的回转窑型式及用途的产品分类中的冶金化工窑，主要是对物料红土镍矿进行热处理的直筒体状设备，回转窑的筒体长度为100m，窑筒体略带有斜度卧置且不断旋转，窑筒体工作区可分预热带、反应带、高温带和烧成带, 其中预热带长度为25m，反应带长度为35m，高温带长度为30m，烧成带长度为10m，窑筒体外径为4.4m,内径为3.94m。回转窑是典型的火焰炉，是按逆流原理进行焙烧热处理，即是窑内的窑气（高温气体）与物料的走向相反。燃料（煤粉）燃烧产生的窑气是窑内的热源，在风机的驱动下，窑气从窑头(高温端)向窑尾(低温端)流动，生料红土矿石在窑尾喂入，由于窑筒体有一定的倾斜度，且不断回转，因此使生料连续向窑头移动。而物料和窑气在逆向运动的过程中进行热量交换，使生料烧成熟料焙砂，焙砂最后被冷却到730oC，再运到矿热炉进行熔炼。窑筒体的反应带和高温带温度分别可达到800oC和1000oC。由于在原料与燃料之间成分的变化（原料的成分波动大或喂料量不稳定，煤粉粒度、灰分高、水分大及喂煤量的不稳定等）或操作和热工制度（风、煤、料的匹配）等这些物理、化学、工艺诸因素综合作用的结果影响下，在窑筒体的烧成带末端与高温带交界处会出现物料过度粘结而形成一道环形不规则的坚硬的窑皮（结圈），外观上象坚硬的岩石类物体，因不同的生成条件，具有差别很大的孔隙。据查，广青科技公司镍铁厂1#回转窑产生的窑皮厚度可达20-50cm左右。

按照广青科技公司《镍铁厂回转窑耐材修补安全操作规程》（文件级别：厂级；文件篇号：NT-HZ-03）的“5.处理窑皮时要注意窑皮与筒体耐材之间的间隙，间隙过大或有松动时需要重新进行高窑速转窑，尽量将窑皮转掉。6.在确保窑皮不松动的情况下，方能进行窑皮的清理工作。处理窑皮和耐材时注意预留有效的安全空间。”规定，在进行回转窑耐材修补作业时，镍铁厂参与修窑的作业人员，需要对窑皮是否松动的情况进行检查。

（2）事故现场勘验情况。1#回转窑窑筒体内距窑口约10m处有一轮很厚发黑的窑皮依附在窑筒体内壁，地上有一块很大的窑皮，周围散布大小不一的碎块，且现场有一条约2米长的钢管，经核实，该钢管为死者黄汉军当时用来检查窑皮的工具。

经事故调查组综合分析，黄汉军本人身高与举起的钢管加起来的最大可能的总体长度和窑筒体正顶处的3.94m高度相差不大,故黄汉军用钢管去检查窑筒体正顶处窑皮是否松动时，很难让自己按照《镍铁厂回转窑耐材修补安全操作规程》中的“4.入窑时必须由大班长、主任或副主任等先进窑内窑皮大小、厚度、煤粉圈或料圈等情况的判断，在观察、判断的过程需保持一定的安全距离”的要求去保持作业时的安全距离，而在是选择退出窑筒体外要求重新进行高速度转窑将窑皮转掉，还是选择借助现有检查条件去判断窑皮是否松动的时候，作业人员极易为了贪一时便利而选择后者，从而置安全距离而不顾。另外，该操作规程存在较大的缺陷：一是未明确规定具体的安全距离，未充分考虑到窑筒体正顶处存在窑皮时，作业人员去检查正顶部窑皮时是否能保留有足够的安全空间的情况；二是当作业人员在确保窑皮不松动了而进行窑皮清理的时候，但窑皮内部存在一定的孔隙，如果作业人员在清理窑皮时，原先不松动的较厚的窑皮在受到清理工作干扰的情况下，会不会重新变得不稳定而存在坍塌的隐患。

（三）事故人员伤亡和财产损失情况。

事故造成1人死亡，黄汉军，男，身份证号码为422123196****5461X，湖北省红安县二程镇光山岗村袁家田人。事故直接经济损失95万元。

二、事故经过、应急救援和善后处理情况

（一）事故经过及应急救援情况。

2016年6月14日，广青科技公司镍铁厂回转窑车间按照检修计划对1#和4#回转窑同时进行检修，回转窑车间主任王应军因同时进行1#和4#回窑检修作业，就安排1#和2#回转窑班长黄汉军全权负责1#回转窑的检修工作。1#回转窑在1时45分停止燃烧器工作，停止煤和原料的投入，进行转窑和高负压通风降温及清料工作，9时40分停止回转窑的转动。王应军安排好4#回转窑工作后，再回到1#回转窑，按照公司作业规程完成进窑检修审批工作后，王应军和黄汉军等人先在窑口前通过观测孔对窑筒体里面情况进行观测，发现窑筒体内距窑头10米左右的高温带处结有窑皮。王应军就安排由黄汉军、彭永辉、李东3人进入1#回转窑进行有毒有害气体的安全检测和检查确认窑皮的厚度及松动情况。黄汉军走在最前面，彭永辉距黄汉军约1米后跟随，李东走在第三，而王应军走在第四。黄汉军用强光手电筒照射窑皮进行检测，并用1米多长的六能钢去检查窑皮松动情况。约10时18分左右，突然间，一大块窑皮坍落，把黄汉军砸倒，顿时现场冒起浓烈的烟尘。彭永辉惊叫“压住人了！压住人了！”，同时冲上去，搬开窑皮救人，后面的王应军等人也立即组织抢救工作。约10时40分将黄汉军抬出回转窑转移到1#矿热炉地面，公司医务室医生立即赶到现场进行脉搏等生命体征检查，约10时50分由公司车辆转运到阳江市人民医院进行抢救，经医院抢救无效于12时05分宣告临床死亡。

（二）事故善后处理情况。

事故发生后，阳江高新区党委、管委会高度重视，马上成立了事故处置领导小组。阳江高新区党委书记林进球、区管委会主任蔡德威分别作出重要指示，要求全力做好伤者抢救工作和妥善做好事故处理及善后工作，并吸取事故教训，举一反三，加强全区安全生产监管工作，防止类似事故发生。区党委委员、管委会常务副主任陈佳钦立即带领安监、公安、港口工业园等单位人员赶赴现场指挥应急处置，并督促广青科技公司全力抢救伤者。2016年6月19日，广青科技公司与死者家属签署了赔偿协议书，死者遗体已按死者家属意愿进行了火化。善后工作处理妥善，死者家属情绪稳定，无因事故而产生社会不稳定因素。

三、事故原因

（一）事故直接原因。

事故直接原因是：广青科技公司镍铁厂1#回转窑的窑筒体内壁结成的窑皮掉落，将进入回转窑进行检修的作业人员砸伤致死。

（二）事故责任主体管理原因。

广青科技公司是事故主体责任单位，对公司安全生产责任体系建设工作重视不够，企业内部的安全文化建设工作力度不够，未能正确引导作业员工的安全态度和安全行为，未能使部分作业人员具有在法律和政府监管要求之上的良好安全自我约束能力，对作业场所的危险性认识不够，事故隐患排查治理不到位，是事故发生的间接原因。

1.未按规定完善安全生产领导责任制。广青科技公司违反《安全生产法》第四条和国家安全监管总局《企业安全生产责任体系五落实五到位规定》（安监总办〔2015〕27号印发）的规定，未健全公司安全生产责任制：未落实公司领导班子成员安全生产“一岗双责”，除总经理及分管安全生产的副总经理有明确的安全生产职责之外，其他公司领导班子成员都未明确相应的职责；未落实公司董事长、党组织书记、总经理对本企业安全生产工作共同承担领导责任。

2. 未严格落实对安全生产责任制落实情况的监督考核。广青科技公司注册资本多次变更，经2015年5月13日股东会决议后，注册资本变更为10.5亿元，股东登记有30人，公司设立5人董事会，由广东省广新控股集团有限公司委派1名，广东广新盛特金属股份有限公司委派1名，广东吉瑞科技集团委派2名（其中1名指定为副董事长），青拓集团有限公司委派1人，董事长由董事会选举产生。董事会有决定公司内部管理机构的设置，聘任或解聘公司总经理及其报酬事项和根据总经理的提名聘任或解聘公司副总经理、账务负责人等及其报酬事项，制定公司的基本管理制度等职权。广青科技公司设立董事会，未按照《企业安全生产责任体系五落实五到位规定》落实公司董事长担任公司安全生产委员会主任，未制定公司安全生产报告制度，致使公司镍铁厂有关负责人安全生产意识不强，未形成高压式的安全生产工作氛围，未将安全生产摆在首要位置，警示教育不够，造成部分员工冒险蛮干、违规违章，安全生产责任落实不到位。

3. 事故隐患排查治理不到位，未健全回转窑有关作业规程。广青科技公司自2012年5月建成投产，4台回转窑由公司镍铁厂负责生产管理并多次进行修补作业，但公司镍铁厂对回转窑的窑皮产生的原因和特点未作充分的分析，忽视了窑皮内部具有大小不一的孔隙，有关负责人及作业人员对回转窑内壁粘附有厚度可达50公分的窑皮具有重量大、稳定性差的特点及窑筒体顶处的窑皮存在从高空坍落的隐患未保持高度警惕性，而采取简单的作业检查工具和方式，未认真分析及时采取有效的防范措施，未依据《安全生产法》第四条“……建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件”的规定完善《镍铁厂回转窑耐材修补安全操作规程》，事故隐患排查治理不到位。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理建议：

（一）建议免于责任追究人员（1人）。

黄汉军，广青科技公司镍铁厂1#和2#回转窑班长，2012年初，入职广青科技公司。对1#回转窑内的窑皮的作业隐患长期存在未保持足够的警惕性和正确的认识，冒险蛮干，直接导致事故的发生。因在事故中死亡，免于追究其有关责任。

（二）建议给予行政处罚单位（1个）及人员（1人）。

1. 广青科技公司，建议由阳江市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一款的规定，对广青科技公司给予罚款的行政处罚。

2. 何丛珍，广青科技公司法定代表人、总经理，主持公司的生产经营管理工作，负责公司整体生产与安全工作，违反了《安全生产法》第十八条第（一）项、第（五）项的规定，未及时健全本单位安全生产责任制，对公司镍铁厂安全生产责任制落实情况督促不到位，对公司镍铁厂1#回转窑内的窑皮的作业隐患检查不到位，对事故发生负有领导责任，建议由阳江市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对何丛珍作出罚款的行政处罚。

（三）建议诫勉谈话人员（1人）。

林夏苗，中共党员，广青科技公司董事会董事长，主持董事会工作，未及时召集和主持董事会议按有关法律法规的规定设立公司安全生产委员会，未按规定担任公司安全生产委员会主任，未及时督促总经理拟订健全公司安全生产责任制，对事故发生负有领导责任，建议由阳江高新区管委会对其进行诫勉谈话。

（四）建议由企业内部处理人员（3人）。

1.刘光勇，中共党员，广青科技公司副总经理兼炼钢厂长，分管公司安全生产工作，对主管的安全生产监督管理工作指导、督促不力，协调和指导公司镍铁厂履行职责不到位，对事故的发生负有责任，建议由广青科技公司按照公司有关管理制度及规定进行处理。

2. 梁国燊，中共党员，广青科技公司镍铁厂厂长，履行职责不力，对本单位安全生产责任制落实情况督促不到位，对公司镍铁厂1#回转窑内的窑皮的作业隐患检查不到位，未及时完善回转窑有关操作规程，对事故的发生负有责任，建议由广青科技公司按照公司有关管理制度及规定进行处理。

3. 王应军，广青科技公司镍铁厂1#、2#、3#、4#回转窑主任，对回转窑内壁粘附的窑皮所存在的危险性未有充分的认识，未及时采取有效的防范措施，未及时向镍铁厂提出有效的整改意见，对事故的发生负有责任，建议由广青科技公司按照公司有关管理制度及规定进行处理。

如检察机关、纪检监察机关发现上述人员或其他人员涉案的，建议依据有关法律法规进行处理。

五、事故防范措施和建议

（一）严格落实安全生产“党政同责”“一岗双责”制度。

企业是生产经营建设活动的市场主体，承担安全生产主体责任，是保障安全生产的根本和关键所在，其中企业领导责任则是关键中的关键。各企业必须要进一步严格落实《国家安全监管总局关于印发企业安全生产责任体系五落实五到位规定的通知》（安监总办〔2015〕27号）精神，全面落实董事长、党组织书记、总经理对本企业安全生产共同承担领导责任，落实所有领导班子成员对分管范围内安全生产工作承担的相应职责，配齐配强注册安全工程师等专业安全管理人员，落实董事会定期研究部署安全生产工作的制度，建立健全覆盖所有管理和操作岗位的安全生产责任制，明确企业所有人员在安全生产方面所应承担的职责，并建立配套的考核机制，严格履职考核和责任追究，确保责任制的有效落实，始终做到把安全生产与企业其他业务工作同研究、同部署、同督促、同检查、同考核、同问责，真正做到“两手抓、两手硬”，切实推进安全生产“党政同责”“一岗双责”责任体系的建立健全与落实，积极推动安全生产文化建设、制度建设、技术建设和力量建设，全方面提高本单位安全生产工作的整体水平。

（二）及时对安全生产规章制度、作业标准、岗位技术操作规程等进行修订完善。

冶金行业安全管理具有产业链长、涉及面广、管理幅度大，生产工艺复杂、管理难度大，高温、高压、有毒有害及易燃易爆等危险因素多、管理风险大等特点，各冶金行业企业要根据《安全生产法》、《冶金企业安全生产监督管理规定》（国家安全生产监督管理总局令第26号）和《国家安全监管总局关于冶金企业贯彻落实《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》的实施意见》（安监总管四〔2010〕208号）的有关精神，强化制度建设，建立健全安全生产管理制度，完善各工种、岗位的安全技术操作规程，加大引进人才力度，引进工艺、设备、电气等方面人才充实到公司安全环保部中来，促进公司综合安全管理人才升级，并根据国家有关安全生产法律行政法规、国家标准、行业标准的更新和生产需要，及时对安全生产规章制度、作业标准、岗位技术操作规程等进行修订完善。

（三）认真开展较大危险因素辨识管控工作。

各冶金行业企业要按照国家安全监管总局组织编写的《工贸行业较大危险因素辨识与防范指导手册（2016版）》（以下简称《指导手册》），结合实际完善安全管理制度，建立较大危险因素辨识管控责任制，将责任逐一分解、层层落实到企业部门、车间、班组和岗位员工；依据《指导手册》开展较大危险因素辨识，登记建档，实施有效防范措施，定期进行检查排查和安全风险评估，加强日常管控；在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志；将辨识出的较大危险因素及其防范措施、应急处置方法纳入岗位操作规程，做到“一岗位一清单”，并培训员工熟练掌握，确保岗位员工掌握本岗位的安全风险及相应的防范和应急措施。阳江高新区各有关部门和单位要加强对企业重要场所、设备、作业的风险管控和监督检查，提高检查频次，督促企业严格落实隐患排查治理责任，及时发现并消除事故隐患，实现闭环管理。

（四）强化事故警示教育，切实提高防范事故意识。

各企业要建立健全事故警示教育制度，定期开展警示教育活动，并将事故警示教育纳入安全生产日常工作。阳江高新区管委会要组织有关部门督促各有关企业对照此次事故暴露出的问题进行排查治理，严查事故隐患，防范同类事故的发生。